2025年医保目录调整！91 种新药入保，附普通人看病省钱攻略

继医保DRG改革后，今年医保又迎来了新的调整：

 

昨天，国家医疗保障局发布了——

《2025国家基本医疗保险、剩余保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》征求意见（以下简称“2025医保调整方案”）。 

 

 

里面提及，

 

部分医保报销不了的创新药，有机会进入“商保创新药目录”；

 

同时，推动医保、商保同步结算、数据协同！

 

像大家之前担心的，医保DRG/DIP改革后，会不会影响商保报销，

 

2025医保调整方案中也给予了【三除外】支持。

 

内容比较多，我们逐一来看看。

 

一、2025医保调整方案都讲了哪些内容？

 

2025医保调整方案内容比较多，这里就不一一展开细说，

 

详细文件大家可以上官方查阅，我们讲几个重要的：

 

1、新增【商保创新药目录】

 

从2018年开始，每年医保局都会开展医保目录动态调整，

 

但今年是首次把【商业健康保险创新药品目录】，加到医保目录中。

 

很多人可能对医保药品目录分类不是很了解，我这里简单说一下：

 

常见的用药分为3类：甲类、乙类和丙类。 

 

 

过去，我们常用到的是甲乙类药：

 

甲类药：使用广泛且治疗费用较低，医保全报，比如常见的感冒药。

 

乙类药：疗效好、但价格略贵一些，医保报一部分，个人自费一部分，比如一些慢性病药。

 

虽然国内能卖的药差不多有20万种，但医保甲乙类加起来才3000多种，仅占2%

 

剩下不在这两类里、没法走医保报销的药我们习惯叫它们丙类。

 

丙类药临床价值巨大、患者获益显著，

 

比如CAR-T疗法、PD-1抑制剂（K药、O药）及部分罕见病药物。

 

不过费用高，超出【保基本】定位，所以不在医保报销范围内，需全自费，

 

而现在，丙类划分到商业健康保险创新目录中，由商保进行理赔报销。 

 

直白点来说，

 

以前基本医保报销不了的创新药、原研药等，

 

未来，将有机会先纳入【商保创新药目录】，通过商保进行报销！

 

不过目前还在征求意见阶段，真正执行落地，估计要到今年年底左右。 

 

 

2、【三除外】支持

 

虽然有【商保创新药目录】，但有个大家都非常担心的问题：

 

那就是商保的报销，会不会也受到医保DRG/DIP改革影响？

 

在2025医保调整方案新闻发布会中，医保局相关负责人就商保创新药目录药品/病例，

 

给予了【三除外】支持，即：

 

病例不纳入按病种付费的范围；

 

药品不计入基本医保自费率指标；

 

药品不纳入集采中选可替代品种监测的范围。 

 

而医保DRG/DIP改革后，对商保创新药/病例的影响将大大减少。

 

而且，为了充分尊重商业健康保险公司的市场主体地位，

 

药品是否能纳入【商保创新药目录】、价格协商等多个重要环节，

 

保险公司、行业专家等都将充分参与，且有重要决策权！ 

 

 

3、医保和商保同步结算

 

其实从去年开始，国家已开始推出商保+医保同步结算模式，比如：

 

2024年9月，上海在12家医疗机构正式上线医保商保直赔服务，服务覆盖门诊和住院。

 

今年3月，广州试点创新药械纳入商保保障，

 

推出6个以保障创新药械为主的“穗新保”产品，在22家试点医院实现“医保+商保”一站式同步结算。

 

在2025医保调整方案新闻发布会，医保局再次强调，

 

将大力推动1+3+N多层次医疗保障体系。

 

估计这个落地速度会大大加快，同步结算+数据共享，

 

买了商保的朋友，以后结算报销也能更加方便。

 

二、2025医保调整方案后，普通人看病怎么少花钱？

 

距离2025医保调整方案落地，尚有一段时间，

 

落地后，未来新增药品也会给我们带来更多选择，

 

尤其是新增【商保创新药目录】，一些贵价要将由商保与患者共担费用。

 

所以未来医疗费用报销的发展趋势，

 

很大概率就是医保保基本，商保保品质：

 

甲乙类这些基础药，就由医保报销，保证大家都能看得起病；

 

丙类里面那些贵的创新药、进口药，要么自费、要么是商保报销，满足多元化的就医需求。

 

想要看病少花钱，商业保险还是得配上。

 

能够报销医疗费用的商保，比如百万医疗险、中高端医疗险等：

 

以尊享e生2025为例子，

 

随着医保DRG改革后，产品也跟着升级，

 

处方外购药械，不限清单，一般住院医疗和重疾医疗，都能用，保额高达300万。

 

癌症特药种类高达312种，其中257种抗癌药、30种罕见病药、6款CAR-T药和4款NTRK广谱抗癌药等等。

 

不管是社保目录内的甲乙丙类药，还是院外好药，

 

只要符合理赔条件，达到理赔门槛，在国家药监局批准名单内，都能报销。

 

另外，就医范围除了公立医院外，还支持全国102家私立/民营医院，

 

如果担心公立医院用药限制，也可以考虑好一点的私立医院医疗资源。

 

对于预算充裕一点、追求医疗资源和体系的朋友来说，中高端医疗自然是更好的选择。

 

可以报销公立医院特需部、国际部，指定私立医院等费用，

 

如果以无社保身份投保，就不依赖社保报销，从而绕开医保DRG限制，

 

选择真正适合自己的治疗方案、药物，同时就医舒适度也比较高。

 

三、奶爸总结

随着这两年的医保改革来看，未来医保也能满足大多数人基本看病需求，

 

但想要用药自由、转移高额医疗费用，商保同样不可或缺。

 

两者结合使用，将大大降低我们的医疗负担。

 

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