2025医保DRG改革全面落地，有哪些影响？普通人该怎么应对？

医保改革一直是社会关注的焦点，尤其是2025年的一些新变化，更是引发了广泛讨论。

例如，2025年进口药退出公立医院的消息引发了热议。

 

同时，医保DRG改革将在2025年底全面落地，这一改革将对看病就医和医保报销产生深远影响。

 

许多客户关心医保DRG改革后，看病报销是否会减少。

 

今天奶爸也将和大家一起聊聊医保改革的话题。

 

一、什么是医保DRG改革？

 

在医保结算体系中，医保基金、医院和患者构成了核心的三方关系。

 

改革前，医保结算主要采用按项目付费的模式：

 

医院根据实际发生的医疗服务项目收费，医保基金按比例进行报销。

 

这种模式下，医院的费用支出越高，医保报销金额也越高，容易导致医疗资源的过度使用和费用不合理增长。

  

医保DRG（按疾病诊断相关分组）改革后，结算方式发生了根本性转变，改为按病种付费。

 

具体而言，

 

每种疾病都被纳入DRG或DIP病组进行预先“估价”，医保部门据此设定一个统一的“打包价”，并按此价格向医院支付费用。

 

这一改革带来的变化也是显著的： 

  

如果医院实际治疗费用高于打包价，超出部分需由医院自行承担。

 

反之，如果治疗费用低于打包价，剩余部分则成为医院的盈利。

 

简言之，医保DRG改革的核心在于重塑医保基金向医院付费的逻辑，

 

从“按项目付费”转变为“按病种付费”，从而激励医院优化资源配置，控制成本，提高医疗服务效率，最终实现医保基金的可持续使用和患者医疗负担的合理化。

 

举个例子，

 

W先生因为肺炎需要住院治疗，假设肺炎的【DRG打包价】为1万元，

 

如果W先生最终治疗费=1万元，那么医院不赚不亏；

 

如果W先生最终治疗费=1.5万元，那么医院亏损5000元；

 

如果W先生最终治疗费=0.5万元，那么医院赚了5000元。 

 

 

二、医保DRG有哪些影响？

 

虽然说医保DRG改革初衷，是想解决医保基金不足、降低患者就医压力等问题，

 

但只要是改革，它就是把双刃剑。

 

对我们普通人来说，有积极的影响：

 

1、价格更透明

 

医保DRG支付模式下，每个病种多少钱，都已经是规定好的，

 

以后住院看病，我们都能做到心中有数，不会担心被【坑】。

 

2、不必要的检查、治疗会减少

 

医保DRG改革后，医院以前开的检查、治疗和药费等，都从收入变成了运营成本，

 

个别医院也不会像以前一样，为了多薅医保的羊毛，

 

随便给大家开一堆没有必要的检查或者治疗。

 

而是会保证治疗效果的基础上，考虑这些费用会不会【超标】，自己会不会亏损。

 

不必要的费用少了，我们总的费用自然也就降低。

 

比如重庆某医院实行 DRG 支付方式改革后，医院均次费用降低了 2110 元，

 

平均药品耗材费用降低了 956 元，共节约医保基金 1.1 亿元。

 

但医保DRG改革实也存在一些问题：

 

1、自费的外购药品和医疗器械变多

 

为了控制成本，一些价格更贵一点的药品或医疗器械，

 

比如特效药、进口药、原研药，可能就不在采集范围。

 

比如第十批医保集采，虽然入选产品数量最多、降价幅度最大，药品价格最低，但原研药没有一个中标。

 

 

 

公立医院开不出原研药，即使开得出来，医保DRG支付制度下，医院控费也比较严格。

 

虽然仿制药和原研药，有人说【生物等效】，

 

但部分患者依然感觉到两者的差异，想要买到这些药，大概率只能自掏腰包了。

 

2、复杂病情看病可能变难

 

为了避免亏本不超过“打包价”，医院可能会“挑选”病人，

 

比如多收治年轻、治疗成本低、利润高的病例。

 

像一些症状复杂，无法一时确定是什么疾病，医院可能会先采取基础对症治疗，

 

但因无法确定具体病组，许多检查费用未被医保覆盖，需自费支付。

3、住院时间受限

 

为了降低成本，一些医院可能会缩短患者的住院时间，

 

比如要求病人在住院15天左右就出院，然后重新办理住院手续。

 

对于需要更多时间观察或者治疗的患者来说，可能会影响治疗的连续性和病情恢复。

 

三、普通人该怎么应对2025医保DRG改革？

 

作为普通人，面对2025医保DRG改革，我们该怎么办？

 

医保还是要参加，

 

虽然住院改革会有可能出现一些问题，但医保可以报销小病小痛的费用，能满足基本的看病需求。

 

如果想要降低自费，可以适当补充医疗险，挑选产品时重点关注以下几种情况：

 

1、购买百万医疗险，重点关注院外购药/器械

 

目前的百万医疗险，主流产品仅外购的癌症特药可以报销，保障已经很不错了。

 

但在新版的医保基金政策下，如果能扩展外购药保障，以后一些小病也能获得报销。

 

目前蓝医保好医好药版、众安尊享e生2025版，已经将外购药械纳入赔付范围，且不限清单。

 

如果担心医保DRG改革影响的朋友，可以重点关注此类产品。 

 

 

不过百万医疗险有1万免赔额，小病小痛住院比较难达到报销门槛。

 

而这部分费用可以通过购买小额医疗险来覆盖，医疗保障也可以做到比较全面。

 

2、有预算考虑中高端医疗险

 

中高端医疗险除了报销公立医院特需部、国际部，指定私立医院等费用，

 

如果以无社保身份投保，就可以绕开医保DRG限制，

 

选择真正适合自己的治疗方案、药物，就医舒适度也更高。

 

但中高端医疗险的价格比百万医疗险更贵，更适合预算较多，追求就医体验感、就医服务等朋友。

 

3、配置好重疾险

 

和医疗险实报实销不一样，重疾险是确诊且符合理赔条件，即可获得一笔赔偿金，保险金也不限制用途，完全由自己说了算。

 

这样一来，我们就可以用重疾获得的保险金来支付医疗费用，弥补医疗险无法报销的医疗费用缺口。

不过像小病小痛，比如阑尾炎住院通常是达不到理赔门槛的，奶爸建议和医疗险一起搭配使用。

 

四、奶爸总结

 

在医保改革的过程中，就医费用高的问题会逐渐得到改善。

 

我们也可以给自己和家人适当补充商业保险，更好地覆盖疾病给我们带来的巨大经济风险。

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